Untersuchungsbericht über Zugentgleisung am 06.12.2022 in Saarbrücken Rbf
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![Untersuchungsbericht
Zugentgleisung, 06.12.2022, Bf Saarbrücken Rbf
Handlung / Unterlassung /
Umstand / Vorkommnis
Ursächlicher
Faktor
Vorkommnis:
Entgleisung eines
Radsatzes in der Weiche
W62
Teilweise
fehlende
kra schlüssige
Verbindung
zwischen
Rippenpla e
und Schwelle
[F1]
Vorkommnis:
Funk onsausfall des
Systems Oberbau
Beitragender
Faktor
Kombinierte
Einzelfehler in
der Gleislage
Weiche W62
[F2]
Systemischer Faktor
Ungenügender
Abnutzungsvorrat [S2a]
Weitreichender
Ermessensspielraum bei der
Ableitung geeigneter
Instandhaltungsmaßnahmen
[S2b]
Tabelle 1: Zusammenfassung Einflussfaktoren
1.4 Sicherheitsempfehlungen
Gemäß § 6 Eisenbahn-Unfalluntersuchungsverordnung (EUV) und Art. 26 Abs. 2 der
Richtlinie (EU) 2016/798 ergeht nachfolgende Sicherheitsempfehlung:
Es wird empfohlen, zur Gewährleistung der Sicherheit der Bahnanlagen die Risiken bei der
Anwendung des Regelwerks zur Inspek on des Oberbaus insbesondere bei kombiniert
au retenden Einzelfehlern entsprech…](https://files.mastodon.social/cache/media_attachments/files/115/377/360/588/447/859/small/3322611e3c3db9a7.png)









![Untersuchungsbericht
Zugkollision, 07.09.2022, Bf Seelze
Geschehen:
Datum/Uhrzeit, sowie
Handlung / Unterlassen /
Umstand / Vorkommnis
Ursächlicher
Faktor
Beitragender
Faktor
Systemischer
Faktor
Fehlende
Durchgängigkeit
der
Hauptlu leitung
[F1]
-
-
Unterbliebenes
Prüfverfahren
zum
Unterlassen der
Offenbaren von
Durchführung einer
Arbeitsfehlern
[F2]
vereinfachten Bremsprobe
-
Sicherheitskultur
Unternehmen [S2]
07.09.2022/14:22 Uhr
Unterlassenes Öffnen der
Lu absperrhähne
07.09.2022/ab 14:22 Uhr
Tabelle 1: Zusammenfassung Einflussfaktoren
1.4 Sicherheitsempfehlungen
Es wurden keine Sicherheitsempfehlungen ausgesprochen.
Seite 3 von 48](https://files.mastodon.social/cache/media_attachments/files/115/173/517/478/551/360/small/79818ff79ebd0e62.png)



![Untersuchungsbericht
Bahnübergangsunfall, 27.07.2020, Hp Großwalbur – Hp Meeder
Geschehen:
Datum/Uhrzeit, sowie
Handlung / Unterlassen /
Umstand / Vorkommnis
27.07.2020, 18:15 Uhr
Den Vorrang des
Schienenverkehrs nicht
beachtet.
Ursächlicher
Faktor
Beitragender
Faktor
Systemischer
Faktor
Vorrang von
Schienenfahr‐
zeugen
missachtet [F1]
Nach dem 13.05.2020
Schienenfahrzeug bei
Annäherung nicht stets
einsehbar.
Nach dem 13.05.2020
Verdeckung des
Schienenfahrzeugs durch
schnell aufwachsende
Maispflanzen
Nachweislich ab 2015
Beteiligte Verantwortliche
tauschten fachliche
Grundlagen nicht aus.
Sich läche nicht
korrekt [F2]
Bes mmung und
Verortung der
Sich läche [S2]
Inspek onsintervall während
der örtlichen
Vegeta onsperiode [F3]
Pflichtausübung
durch den
Straßenbaulas räger
[S3]
Austausch von
Sicherheitsinforma onen [F4]
Tabelle 1: Zusammenfassung Einflussfaktoren
1.4 Sicherheitsempfehlungen
Gemäß § 6 EUV und Art. 26 Abs. 2 der Richtlinie (EU) 2016/798 er…](https://files.mastodon.social/cache/media_attachments/files/114/907/152/882/595/095/small/0bd6fdab891be52b.png)



![Untersuchungsbericht
Personenunfall, 22.07.2024, Bf Eberbach
Geschehen:
Datum/Uhrzeit, sowie
Handlung / Unterlassen
/ Umstand / Vorkommnis
22.07.2024, 20:14 Uhr
Vorkommnis
Kind geriet in den Gefahrenbereich des RÜ
Umstand
Geschlossene Schranke
zwischen den Gleisen
Ursächlicher
Faktor
Beitragender
Faktor
Systemischer
Faktor
Betreten des RÜ
während der
Durchführung einer Zugfahrt [F1]
Gefahrenbewusstsein
und –wahrnehmung
durch Benutzer [S1]
Ausgestaltung des
RÜ schützt nicht
alle Reisende hinreichend vor den
Gefahren des
Bahnbetriebs [F2]
Rechtliche Zulässigkeit
[S2a] und unternehmensinterner Bestandsschutz [S2b]
Tabelle 1: Zusammenfassung Einflussfaktoren
1.4 Sicherheitsempfehlungen
Gemäß § 6 Eisenbahn-Unfalluntersuchungsverordnung (EUV) und Art. 26 Abs. 2 der Richtlinie (EU) 2016/798 ergeht nachfolgende Sicherheitsempfehlung:
Es wird empfohlen, zur Gewährleistung der Sicherheit von Reisenden entsprechend der Verpflichtung aus § 13 Abs. 4 Eisenbahn-Bau- und …](https://files.mastodon.social/cache/media_attachments/files/114/624/037/544/097/091/small/2c5b90b95d4d37fb.png)







![Untersuchungsbericht
Störung durch betriebliche Fehlhandlung, 10.02.2024, Bf Bruchköbel – Bf Nidderau
Geschehen:
Datum/Uhrzeit, sowie
Handlung / Unterlassen /
Umstand / Vorkommnis
10.02.2024, 08:56 Uhr
Besetztanzeige im Gleisabschni 316 obwohl frei
Ursächlicher
Faktor
Beitragender
Faktor
Störung Gleisfreimeldeanlage [F1]
10.02.2024, 08:56 Uhr
Fortschaltung Zugnummer
48508 nach Zugnummernfeld 308
Systemischer
Faktor
Fehlende Korrektheit der Informa onen [S2]
Fortschaltung
ohne Zugfahrt [F2]
10.02.2024, 08:56 Uhr
Fehlende Beobachtung [F3]
Keine Zugbeobachtung
durch Fdl Nidderau
10.02.2024, 08:58 Uhr
Ersetzen Fehlnummer
ohne Standor eststellung
durch Fdl Nidderau
Fehlende Standor eststellung [F4]
10.02.2024, 08:59 Uhr
Schlussfolgerung des Fdl
Nidderau DGS 48508 befindet sich im Gleisabschni 316
Fehleinschätzung
der Betriebssituaon [F5]
10.02.2024, 08:59 Uhr
Fehlerha e Verwendung von Betriebsbegriffen
[F6]
„AnkunŌsmeldung“
DGS 48508 durch Fdl
Bruchköbel a…](https://files.mastodon.social/cache/media_attachments/files/114/573/548/553/245/160/small/78ba729a1f84059b.png)



![Untersuchungsbericht
Zugkollision, 15.11.2023, Bf Lauenbrück
Geschehen:
Datum/Uhrzeit, sowie
Ursächlicher
Handlung / Unterlassen / Faktor
Umstand / Vorkommnis
15.11.2023/ab 16:02 Uhr
GSM-R Gespräch
zwischen
Triebfahrzeugführer des
DbZ 24259 und der
zuständigen
Fahrdienstleiterin.
Keine Verständigung
der zuständigen
Fahrdienstleiterin
mit Nennung der
Ortsangabe des
Sandstreuens [F1]
Beitragender
Faktor
Systemischer
Faktor
Sprechdisziplin
während der
GSM-R
Gespräche [F2]
-
-
Verfahrensbasierte
Kompensa on der
Funk onsbeeinträch
gung einer
Gleisfreimeldeanlage
infolge Sandeintrag
[S3]
-
Handlungssicherheit
der Fahrdienstleiterin
[S4]
15.11.2023/ab 16:02 Uhr
DbZ 24259 wird nach
Sandung von der
Gleisfreimeldeanlage
nicht korrekt erkannt.
15.11.2023/16:17 Uhr
Einfahrzugstraße für
ICE 615 durch
Fahrdienstleiterin
eingestellt.
Funk onssicherheit
der Detek on bei
Sandeintrag [F3]
Unterlassene
Abschni sprüfung
durch die
Fahrdienstleiterin
[F4]
Tabelle 1: Zusammen…](https://files.mastodon.social/cache/media_attachments/files/114/557/741/058/995/830/small/fa0df6acd953ca9e.png)



![Untersuchungsbericht
Personenunfall, 04.05.2023, Bf Hürth‐Kalscheuren – Bf Brühl
Geschehen:
Datum/Uhrzeit, sowie
Handlung / Unterlassen /
Umstand / Vorkommnis
April 2023
Unterlassene Anzeige der
geplanten Arbeiten im
Gleisbereich durch das
ausführende Unternehmen
bei der BzS
Ursächlicher
Faktor
-
Fehlendes
Sicherheitsbewusstsein des
Unternehmers im
Rahmen der
Baustellenplanung
[S1]
-
Prozess
Baustellenplanung und
Antragstellung
zur Betra [F2]
-
-
Fehlendes
Sicherheitsbewusstsein aller
Beteiligten im
Rahmen der
Arbeitsvorbesprechung [S3]
-
Fehlendes
Sicherheitsbewusstsein aller
Beteiligten im
Rahmen der
Arbeitsaufnahme
[S4]
Teil der Ausgangslage:
Bei Arbeitsanmeldung und
Arbeitsvorbesprechung
wurde der fehlende
Sicherungsplan nicht
beanstandet
04.05.2023, ab 10:57 Uhr
Die Ro e betri den
Gleisbereich
Systemischer
Faktor
Gefährdungsbeurteilung durch
Unternehmer nicht
vollständig und
prozesskonform
durchgeführt [F1]
Teil der Ausgangslage:
Unterlassene
Berück…](https://files.mastodon.social/cache/media_attachments/files/114/392/826/462/206/384/small/512e48b0aa293dfb.png)













![Untersuchungsbericht
Zugkollision, 17.11.2022, Bf Meinersen – Hp Leiferde (b Gifhorn)
Geschehen:
Datum/Uhrzeit, sowie
Handlung /
Unterlassen /
Umstand /
Vorkommnis
17.11.2022/03:16 Uhr
LZBÜbertragungsausfall
mit Meldung Nr. 333
bei Zug DGS 42593.
Ursächlicher
Faktor
Beitragender
Faktor
Systemischer
Faktor
[F1]
[S1]
LZBÜbertragungsausfall bei Zug
DGS 42593 mit
unbekannter
technischer
Ursache
Angemessenheit der
Informa onskanäle
hinsichtlich
Leistungsniveau der
LZB
-
[S2a]
17.11.2022/03:21 Uhr
Au rag zur
Weiterfahrt trotz
fehlender
Feststellungen zur Erp
erteilt.
[F2]
Fahrdienstleiterin
(Fdl-in) führte die
Erp fehlerha
durch und übersah
die Belegung des
zu prüfenden
Blockabschni s
-
-
[F3]
Anzeigeergonomie
um Entscheidung für
Erp zu unterstützen
Handlungssicherheit
der Fahrdienstleiter
(Fdl) bei der Erp.
[S2b]
Vollständig
risikoorien erte
Kompetenzmanage
ment
Teil der Ausgangslage:
Darstellung und
Bezeichnung des
Streckenbandes auf
der Lupenansicht des
Fd…](https://files.mastodon.social/cache/media_attachments/files/113/939/605/778/922/210/small/64589f3a33aef171.png)
![Untersuchungsbericht
Zugkollision, 17.11.2022, Bf Meinersen – Hp Leiferde (b Gifhorn)
Geschehen:
Datum/Uhrzeit, sowie
Handlung /
Unterlassen /
Umstand /
Vorkommnis
Ursächlicher
Faktor
Beitragender
Faktor
Systemischer
Faktor
Vergrößerung des
Schadensausmaßes
[N6]
17.11.2022/03:30 Uhr
Verhalten bei Gefahr
durch Fdl-in.
-
Verzögerter Ablauf
der Schri e im
No allmanagement
beitragend auf
Maßnahmen der
Fremdre ung
[N7]
17.11.2022/03:28 Uhr
Verhalten bei Gefahr
durch Tf des DGS
90977.
-
-
-
Fehlender
Nothaltau rag
beitragend auf
Maßnahmen der
Fremdre ung
Tabelle 1: Zusammenfassung Einflussfaktoren
Seite 4 von 71](https://files.mastodon.social/cache/media_attachments/files/113/939/605/836/039/348/small/bde00f08e8d79419.png)






![Untersuchungsbericht
Zugkollision, 23.05.2020, München Nord Rbf
Am 23.05.2020 führten in München Nord Rbf Bauunternehmen im direkten Au rag des
Eisenbahninfrastrukturunternehmens (EIU) bzw. über Unterau räge Baumaßnahmen aus.
Den Au ragnehmern oblag die Pflicht, nur entsprechend unterwiesene Beschä igte
einzusetzen. Ein für die Transportleistungen disponierter Fahrer eines Lkw war in der
Betriebsanlage ohne die obligatorische Unterweisung tä g. Um 22:19 Uhr befuhr er einen
innerbetrieblichen Gleisübergang (GÜ) mit seinem Lkw. Dabei kam es zur Kollision mit dem
Zug DGS 50214.
Geschehen:
Datum/Uhrzeit, sowie
Handlung /
Unterlassen /
Umstand /
Vorkommnis
Ursächlicher
Faktor
(Ausgangslage)
Delega on der Pflicht
auf die beau ragten
Bauunternehmen
durch das EIU, nur
unterwiesene
Beschä igte
einzusetzen.
23.05.2020,
vor 22:19 Uhr.
Einsatz des LkwFahrers ohne
vorherige
Unterweisung.
Systemischer
Faktor
Kontrollfreie
Delega on der
Unterweisung auf
Au ragnehmer
[F4]
Verfah…](https://files.mastodon.social/cache/media_attachments/files/113/828/383/647/624/739/small/6ac413d7e661806a.png)
