[Перевод] Инцидент с Therac-25
Когда пристёгиваешь пациента к электронной пушке, способной выстреливать пучком частиц с энергией 25 МэВ, следование процедурам — вопрос жизни и смерти. Оператор, эксплуатировавшая аппарат лучевой терапии в Онкологическом центре Восточного Техаса (East Texas Cancer Center, ETCC), работала с ним достаточно долго для того, чтобы запомнить все процесс. 21 марта 1986 года оператор пригласила пациента в процедурную. Она проверила его назначение и уложила его на стол Therac-25. Над пациентом находилась диафрагма излучателя — поворотный диск, позволявший выбрать тип излучаемого устройством пучка. Сначала оператор переключила поворотный диск в простой режим оптического лазера, чтобы луч ударил в небольшой участок грудины пациента.


